頭頸部重建皮瓣分類(lèi)及皮瓣設計原理
2018-11-30 19:00
閱讀：7870
來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：劉安芳
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 口腔的重建因其解剖學(xué)和功能復雜性而變得復雜。作為進(jìn)入呼吸消化道的部位，它包含幾種特殊組織：下頜骨，牙列，舌頭和軟腭。
病理解剖
口腔的重建因其解剖學(xué)和功能復雜性而變得復雜。作為進(jìn)入呼吸消化道的部位，它包含幾種特殊組織：下頜骨，牙列，舌頭和軟腭。重建的指導原則是用定性和定量相似的組織替換缺失的組織。良性和惡性疾病的消融缺陷可預測術(shù)前計劃。創(chuàng )傷性缺陷則不太可預測，通常需要臨時(shí)確保傷口床適合重建。先前放療或涉及頸部和一般疾病的手術(shù)的因素應納入重建計劃。
皮瓣分類(lèi)的意義
理想的分類(lèi)系統有助于溝通，治療計劃和結果評估。根據定義，皮瓣是從供體部位轉移到受體部位同時(shí)保持其血液供應的組織單位。
皮瓣分類(lèi)的最基本手段
最基本手段是組織類(lèi)型。可以設計任何組織類(lèi)型的皮瓣，只要有潛在的可靠血管供應以維持受體床中的生理穩態(tài)。單源組織瓣通常包括皮膚，筋膜，肌肉或骨骼。復合組織瓣包括一種以上類(lèi)型的組織，例如皮膚或筋膜皮膚。
皮瓣設計原理
大多數頭頸部重建局部皮瓣用于皮膚缺損。在頭頸部缺損的當代重建中使用的大多數區域皮瓣是肌皮瓣或僅肌肉皮瓣。胸大肌肌皮瓣（PMMC）作為首選重建選項，是一種多功能且穩健的選擇。PMMC的主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)容易，可以獲得大量的軟組織，并且供體部位的發(fā)病率低。其他常見(jiàn)和有用的區域皮瓣來(lái)自背闊肌，顳肌和顳頂筋膜;一切都是可靠的頭頸部重建。
遠處的襟翼可以是自由的或帶蒂的。帶蒂的遠端皮瓣很少用于頭部和頸部重建。使用遠端/帶蒂手臂皮瓣，用于鼻腔重建。游離皮瓣需要從遠端部位轉移組織，伴隨血管供應到受體床。通過(guò)微血管吻合重建血流。徑向前臂游離皮瓣（RFFF）被廣泛采用，游離皮瓣徹底改變了頭頸部手術(shù)。已經(jīng)描述了無(wú)數的襟翼，它們的多功能性，可靠性和重建效用是頭頸部重建的無(wú)與倫比的選擇。
當代皮瓣命名和分類(lèi)基于血液供應。對皮膚內在血液供應的了解被認為是皮瓣成功的關(guān)鍵因素。皮膚主要通過(guò)肌肉穿過(guò)深筋膜的血管獲得血液供應的認識催生了肌皮瓣的進(jìn)化。軸向圖案皮瓣基于可靠，明確的血管蒂，縱向定向在皮瓣內。血管區域概念表明動(dòng)脈密切遵循身體的結締組織框架。皮膚和深部組織的血液供應對應于一致的源血管。皮膚的血管供應由直接皮膚動(dòng)脈提供，并通過(guò)較小的間接血管加強。
重建皮瓣的具體治療和技術(shù)
功能性舌重建的目標是恢復體積并保持殘留的非切除舌的活動(dòng)性。三分之一或更少的缺陷通常用初級閉合，二次愈合或皮膚移植治療。分別通過(guò)保護舌尖和舌根來(lái)影響關(guān)節和吞咽。口腔舌頭的三分之一到一半的較大缺陷非常適用于微血管游離皮瓣或區域皮瓣。用于此目的最常用的游離皮瓣是RFFF，側臂皮瓣和前外側皮瓣（ALT）。頦下動(dòng)脈穿支皮瓣既可作為游離皮瓣又可作為旋轉皮瓣，但在進(jìn)行頸部解剖時(shí)可能有局限性，因為在頸部水平中經(jīng)常遇到源血管。基于橈動(dòng)脈，其伴隨的靜脈，偶爾還有頭靜脈，RFFF是一種可靠，堅固的皮瓣，可滿(mǎn)足中等大小缺陷的需求。通過(guò)直接臨床測量可以獲得對皮瓣線(xiàn)性尺寸的估計。可以將額外20％的預期缺陷的二維測量結合到襟翼設計中。CT可能難以估計腫瘤深度。MRI可用于評估深部侵襲性腫瘤。
大于一半的牙槽切除術(shù)缺損最好用較大的皮瓣重建。大腿前外側皮瓣，腹直肌皮瓣（RA）和背闊肌皮瓣（LD）都是合適的候選者。RA和LD的主要缺點(diǎn)是功能性肌肉單位的犧牲和去神經(jīng)支配后肌肉體積的長(cháng)期喪失。ALT非常適合較大的舌切除術(shù)。多普勒超聲檢查用于識別股外側肌和股直肌之間的橫向肌間隔的主要穿孔器。應評估大腿外側皮膚的厚度。ALT可以作為超筋膜瓣提升，或者可以在瓣提升后變薄，從而導致皮瓣脫落。
對于下頜骨和上頜骨的血管重建有多個(gè)供體部位選擇。在供體部位發(fā)病率，椎弓根長(cháng)度和放置骨內植入物的適合性方面，已將腓骨游離皮瓣（FFF）與深旋髂動(dòng)脈皮瓣（DCIA）和肩胛骨皮瓣進(jìn)行了比較。腓骨相對容易抬起，提供長(cháng)達25厘米的一致骨長(cháng)度，可以用大皮膚槳或多個(gè)皮瓣收割。DCIA為牙科植入物提供了最大程度的骨量。DCIA的缺點(diǎn)包括相對短而小的口徑血管和皮膚槳的限制。雖然內部斜肌可以作為軟組織槳結合，但它的靈活性較差。
當使用腓骨時(shí)，皮瓣設計應從缺陷分析開(kāi)始，包括缺損的預期長(cháng)度，軟組織缺損部位（口內/口外）以及受體部位血管的可用性。術(shù)前臨床檢查應包括評估四肢是否存在血管功能不全的跡象。術(shù)前磁共振（MR）血管造影或CT血管造影應用于評估血管模式和分布到足部。應使用常規血管造影確認不確定的MR血管造影或CT血管造影。
設計皮膚游離腓骨皮瓣有三個(gè)主要考慮因素：軟組織缺損部位，吻合部位（左側或右側），以及恢復連續性所需的骨骼長(cháng)度。可以臨床或放射學(xué)估計骨量。CT和MRI可能有助于估計所需的線(xiàn)性長(cháng)度。在確定最終缺陷之前骨骼切骨可能導致連續性的不完全恢復，需要額外的游離骨移植物。將單皮質(zhì)固定放置在腓骨的向外表面上。無(wú)論計劃吻合的哪一側，血管蒂都必須取向于新生兒或新瘤的舌側。計算機輔助建模也可用于優(yōu)化截骨位置和角度。外科標尺已被用于輔助截骨術(shù)的角度。
使用腓骨復合重建上頜骨與下頜骨的重建非常相似。上頜骨的定位和固定稍微困難一些。對翼狀板的后部固定極難實(shí)現，并且從梨狀緣和顴骨懸臂上頜通常是足夠的。上頜骨的小的后外側缺損可以?xún)H用軟組織來(lái)代替閉孔來(lái)重建。這消除了對閉孔器的需要，但不排除將來(lái)使用它。前上頜骨的軟組織重建通常不能提供鼻子和上唇的足夠支撐。中面不可逆轉的塌陷通常發(fā)生，并且通常不適合假體重建。
術(shù)后護理
皮瓣選擇和皮瓣設計是皮瓣成功的重要因素。術(shù)后監測血管血栓形成或缺血的皮瓣已被證明可以提高挽救率。大多數皮瓣失敗是由于血腫，扭傷，皮瓣腫脹和椎弓根扭曲引起的靜脈阻塞。無(wú)論監測方式如何，應盡可能在頭三天進(jìn)行皮膚顏色，膨脹和毛細血管再充盈以及多普勒檢查的定期臨床檢查。
口腔的重建因其解剖學(xué)和功能復雜性而變得復雜。作為進(jìn)入呼吸消化道的部位，它包含幾種特殊組織：下頜骨，牙列，舌頭和軟腭。重建的指導原則是用定性和定量相似的組織替換缺失的組織。良性和惡性疾病的消融缺陷可預測術(shù)前計劃。創(chuàng )傷性缺陷則不太可預測，通常需要臨時(shí)確保傷口床適合重建。先前放療或涉及頸部和一般疾病的手術(shù)的因素應納入重建計劃。
皮瓣分類(lèi)的意義
理想的分類(lèi)系統有助于溝通，治療計劃和結果評估。根據定義，皮瓣是從供體部位轉移到受體部位同時(shí)保持其血液供應的組織單位。
皮瓣分類(lèi)的最基本手段
最基本手段是組織類(lèi)型。可以設計任何組織類(lèi)型的皮瓣，只要有潛在的可靠血管供應以維持受體床中的生理穩態(tài)。單源組織瓣通常包括皮膚，筋膜，肌肉或骨骼。復合組織瓣包括一種以上類(lèi)型的組織，例如皮膚或筋膜皮膚。
皮瓣設計原理
大多數頭頸部重建局部皮瓣用于皮膚缺損。在頭頸部缺損的當代重建中使用的大多數區域皮瓣是肌皮瓣或僅肌肉皮瓣。胸大肌肌皮瓣（PMMC）作為首選重建選項，是一種多功能且穩健的選擇。PMMC的主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)容易，可以獲得大量的軟組織，并且供體部位的發(fā)病率低。其他常見(jiàn)和有用的區域皮瓣來(lái)自背闊肌，顳肌和顳頂筋膜;一切都是可靠的頭頸部重建。
遠處的襟翼可以是自由的或帶蒂的。帶蒂的遠端皮瓣很少用于頭部和頸部重建。使用遠端/帶蒂手臂皮瓣，用于鼻腔重建。游離皮瓣需要從遠端部位轉移組織，伴隨血管供應到受體床。通過(guò)微血管吻合重建血流。徑向前臂游離皮瓣（RFFF）被廣泛采用，游離皮瓣徹底改變了頭頸部手術(shù)。已經(jīng)描述了無(wú)數的襟翼，它們的多功能性，可靠性和重建效用是頭頸部重建的無(wú)與倫比的選擇。
當代皮瓣命名和分類(lèi)基于血液供應。對皮膚內在血液供應的了解被認為是皮瓣成功的關(guān)鍵因素。皮膚主要通過(guò)肌肉穿過(guò)深筋膜的血管獲得血液供應的認識催生了肌皮瓣的進(jìn)化。軸向圖案皮瓣基于可靠，明確的血管蒂，縱向定向在皮瓣內。血管區域概念表明動(dòng)脈密切遵循身體的結締組織框架。皮膚和深部組織的血液供應對應于一致的源血管。皮膚的血管供應由直接皮膚動(dòng)脈提供，并通過(guò)較小的間接血管加強。
重建皮瓣的具體治療和技術(shù)
功能性舌重建的目標是恢復體積并保持殘留的非切除舌的活動(dòng)性。三分之一或更少的缺陷通常用初級閉合，二次愈合或皮膚移植治療。分別通過(guò)保護舌尖和舌根來(lái)影響關(guān)節和吞咽。口腔舌頭的三分之一到一半的較大缺陷非常適用于微血管游離皮瓣或區域皮瓣。用于此目的最常用的游離皮瓣是RFFF，側臂皮瓣和前外側皮瓣（ALT）。頦下動(dòng)脈穿支皮瓣既可作為游離皮瓣又可作為旋轉皮瓣，但在進(jìn)行頸部解剖時(shí)可能有局限性，因為在頸部水平中經(jīng)常遇到源血管。基于橈動(dòng)脈，其伴隨的靜脈，偶爾還有頭靜脈，RFFF是一種可靠，堅固的皮瓣，可滿(mǎn)足中等大小缺陷的需求。通過(guò)直接臨床測量可以獲得對皮瓣線(xiàn)性尺寸的估計。可以將額外20％的預期缺陷的二維測量結合到襟翼設計中。CT可能難以估計腫瘤深度。MRI可用于評估深部侵襲性腫瘤。
大于一半的牙槽切除術(shù)缺損最好用較大的皮瓣重建。大腿前外側皮瓣，腹直肌皮瓣（RA）和背闊肌皮瓣（LD）都是合適的候選者。RA和LD的主要缺點(diǎn)是功能性肌肉單位的犧牲和去神經(jīng)支配后肌肉體積的長(cháng)期喪失。ALT非常適合較大的舌切除術(shù)。多普勒超聲檢查用于識別股外側肌和股直肌之間的橫向肌間隔的主要穿孔器。應評估大腿外側皮膚的厚度。ALT可以作為超筋膜瓣提升，或者可以在瓣提升后變薄，從而導致皮瓣脫落。
對于下頜骨和上頜骨的血管重建有多個(gè)供體部位選擇。在供體部位發(fā)病率，椎弓根長(cháng)度和放置骨內植入物的適合性方面，已將腓骨游離皮瓣（FFF）與深旋髂動(dòng)脈皮瓣（DCIA）和肩胛骨皮瓣進(jìn)行了比較。腓骨相對容易抬起，提供長(cháng)達25厘米的一致骨長(cháng)度，可以用大皮膚槳或多個(gè)皮瓣收割。DCIA為牙科植入物提供了最大程度的骨量。DCIA的缺點(diǎn)包括相對短而小的口徑血管和皮膚槳的限制。雖然內部斜肌可以作為軟組織槳結合，但它的靈活性較差。
當使用腓骨時(shí)，皮瓣設計應從缺陷分析開(kāi)始，包括缺損的預期長(cháng)度，軟組織缺損部位（口內/口外）以及受體部位血管的可用性。術(shù)前臨床檢查應包括評估四肢是否存在血管功能不全的跡象。術(shù)前磁共振（MR）血管造影或CT血管造影應用于評估血管模式和分布到足部。應使用常規血管造影確認不確定的MR血管造影或CT血管造影。
設計皮膚游離腓骨皮瓣有三個(gè)主要考慮因素：軟組織缺損部位，吻合部位（左側或右側），以及恢復連續性所需的骨骼長(cháng)度。可以臨床或放射學(xué)估計骨量。CT和MRI可能有助于估計所需的線(xiàn)性長(cháng)度。在確定最終缺陷之前骨骼切骨可能導致連續性的不完全恢復，需要額外的游離骨移植物。將單皮質(zhì)固定放置在腓骨的向外表面上。無(wú)論計劃吻合的哪一側，血管蒂都必須取向于新生兒或新瘤的舌側。計算機輔助建模也可用于優(yōu)化截骨位置和角度。外科標尺已被用于輔助截骨術(shù)的角度。
使用腓骨復合重建上頜骨與下頜骨的重建非常相似。上頜骨的定位和固定稍微困難一些。對翼狀板的后部固定極難實(shí)現，并且從梨狀緣和顴骨懸臂上頜通常是足夠的。上頜骨的小的后外側缺損可以?xún)H用軟組織來(lái)代替閉孔來(lái)重建。這消除了對閉孔器的需要，但不排除將來(lái)使用它。前上頜骨的軟組織重建通常不能提供鼻子和上唇的足夠支撐。中面不可逆轉的塌陷通常發(fā)生，并且通常不適合假體重建。
術(shù)后護理
皮瓣選擇和皮瓣設計是皮瓣成功的重要因素。術(shù)后監測血管血栓形成或缺血的皮瓣已被證明可以提高挽救率。大多數皮瓣失敗是由于血腫，扭傷，皮瓣腫脹和椎弓根扭曲引起的靜脈阻塞。無(wú)論監測方式如何，應盡可能在頭三天進(jìn)行皮膚顏色，膨脹和毛細血管再充盈以及多普勒檢查的定期臨床檢查。
版權聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
- ·腦部寡轉移肺癌患者的外科治療
- ·肺癌患者再發(fā)淋巴瘤的綜合治療
熱點(diǎn)圖文
-
帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療需要多模式、多學(xué)科的綜合治療策略。結合...[詳細]
-
流行性感冒的治療研究
流感治療的當前狀況與挑戰盡管已有多種抗病毒藥物和治療手段，流感治療仍面臨病...[詳細]
