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    四、問(wèn)題在哪里？

    "可你知道現在多數病人已經(jīng)不堪重負，負擔不起醫生的高工資。"

    "表面看似乎如此。但實(shí)際情況并非如此。

    許多人認為為了讓所有的人看得起病，我們現階段應該人為地壓低醫生的工資水平，他們以為這樣就可以減輕患者的負擔。不僅如此，他們還反對醫院合理收取診療費。當醫院難以為繼，而**又不堪重負時(shí)，有人想到了以藥養醫。這一政策的實(shí)施，倒是不僅解決了醫院的生存問(wèn)題，還養活了一大批藥廠(chǎng)、醫藥公司和**官員。殊不知，從此潘多拉魔盒被打開(kāi)，回扣泛濫、腐敗盛行、藥價(jià)飛漲，患者的經(jīng)濟負擔直線(xiàn)上升，許多人已經(jīng)看不起病。

    從某種意義上說(shuō)，現在許多人看不起病正是源于**為了把醫療費降到大多數人可以承受的范圍而做的種種努力。

    因此我們說(shuō)，為了讓絕大多數人看得起病，必須要給醫生加工資。如果能夠理順醫療體制，醫生工資增加不但不會(huì )增加還會(huì )降低患者負擔，同時(shí)也不需要**增加投入。"

    "這聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)匪夷所思，愿聞其詳。"

    "你想一想，要想降低患者的負擔，是不是得讓醫生合理用藥，合理檢查？而要讓醫生合理用藥，合理檢查就必須讓醫生有一個(gè)合理的報酬，而且這個(gè)報酬應該取決于醫生勞動(dòng)付出的多少，而不是藥品消瘦的多少。"

    "我同意醫生的工資應該高一些，只是你認為醫生的收入應該多高比較合適？"

    "這不容易確定。合理的價(jià)格本應該由市場(chǎng)決定，但是關(guān)于醫療服務(wù)我們尚沒(méi)有建立較為完善的市場(chǎng)定價(jià)機制。不過(guò)，可以肯定的是，如果醫生的合法收入達到今天醫生包括回扣、紅包收入在內的實(shí)際收入，同時(shí)又能夠理順醫療體制，那么由于節約了很大的*成本，患者的醫療負擔會(huì )有明顯的減輕。有人測算過(guò)，將藥價(jià)降至目前的三分之一，同時(shí)將主治醫師以上職稱(chēng)的醫生的合法月收入提高到兩萬(wàn)元左右，患者的醫療費用平均可以減少兩成。"

    "藥費支出下降了，可是醫療服務(wù)的費用上去了，總的醫療費用怎么降下來(lái)的？"

    "醫療費用的降低來(lái)自于兩個(gè)方面。第一個(gè)方面是'大處方'的減少。在現有體制下，醫生為了拿到100元錢(qián)的售藥回扣或者獎金，他需要給病人開(kāi)出500元錢(qián)的藥方，盡管按照患者的病情可能5元錢(qián)的藥品就解決問(wèn)題了，甚至不用吃藥，回家休息幾天就可以了。這就是所謂的'大處方'問(wèn)題。如果醫生能夠通過(guò)診療費堂堂正正地拿到100元錢(qián)的合法收入，他就沒(méi)有必要開(kāi)出那500元的'大處方'了。

    第二個(gè)方面是*成本的降低。具體地講，患者直接以診療費形式支付醫生報酬，和現在這種支付高藥價(jià)然后以回扣形式進(jìn)入醫生手中這種方式相比，中間消耗的費用少多了。在現在這種回扣模式下，醫生拿到100元回扣的同時(shí)，其他相關(guān)人員也會(huì )拿到不低于100元的回扣。同時(shí)醫藥代表也會(huì )獲得不菲的業(yè)績(jì)提成。這不低于200元的費用都是患者以藥費形式支付的。"

    "我明白了，如果把醫生的診療費提高100元，從而醫生的合法收入不低于目前的實(shí)際水平。同時(shí)藥價(jià)降下來(lái)，那么患者盡管診療費用增加了100元，但是藥費卻能夠節約500多元，自然總的醫療費用會(huì )下降。

    可是如果這樣改革，那些除醫生以外拿回扣的人員還有醫藥代表的受益就會(huì )明顯受損，他們怎么會(huì )同意這一改革？"

    "問(wèn)題就在于此。這就是我前面為什么一再強調'如果能夠理順醫療體制'的原因。

    上面所講的這種改革建議觸動(dòng)了現有的利益格局。事實(shí)上，改'以藥養醫'為'以醫養醫'是一種利益格局的調整，改革的受益者是醫生和患者。但是行政主導利益集團會(huì )受損。這個(gè)利益集團即包括目前有權對醫院行使管制權力的各類(lèi)**部門(mén)，也包括醫院內部醫生等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員之外的行政人員，這個(gè)集團是現有醫療體制的主導者也是最大受益者，在上述改革建議下，他們的經(jīng)濟利益和行政地位都會(huì )受損，從而他們將會(huì )是改革的反對者。醫療體制改革的困境正在于此。"

    "你的意思是，在現行體制下，不可能單獨給醫生加工資。"

    "是的，只要實(shí)質(zhì)性的醫療體制改革無(wú)法進(jìn)行，你就不可能單獨給醫生加工資。你可能沒(méi)有意識到，在我們這個(gè)社會(huì )中，醫生這個(gè)群體其實(shí)是個(gè)相對的、有時(shí)候甚至是絕對的弱勢群體。實(shí)際上醫生是改革的最大期盼者，因為他們是現行體制的受害者。"

    "怎么是這樣？難道醫療行業(yè)不是醫生在當家作主嗎？衛計委門(mén)的**官員許多不都是醫生出身嗎？醫院的院長(cháng)絕大多數不也是醫生出身嗎？"

    "實(shí)際的權力結構不是據此判斷的。并不是醫生出任衛計委長(cháng)、局長(cháng)、醫院院長(cháng)就意味著(zhù)醫生這個(gè)群體就是醫療行業(yè)的主導者。如果這樣，那劉邦建立的漢王朝及朱元璋建立的明王朝不都是農民當家作主的政權了嗎？"

    "是這個(gè)理兒。可造成今天這種局面的根源在哪里？有人說(shuō)是市場(chǎng)化惹的禍。"

    “有一點(diǎn)可以肯定的是，不管醫療體制存在的問(wèn)題根源何在，這些問(wèn)題都與市場(chǎng)化無(wú)關(guān)。

    何謂市場(chǎng)化？市場(chǎng)化至少應該是自由進(jìn)入、自由競爭、自由選擇吧？市場(chǎng)化至少應該由市場(chǎng)定價(jià)吧？我們的醫療行業(yè)具有上述哪個(gè)特征？

    市場(chǎng)化允許憑借行政權力牟利嗎？市場(chǎng)化允許壟斷嗎？市場(chǎng)化允許剝奪消費者的自由選擇權嗎？市場(chǎng)化允許機構臃腫，人浮于事、效率低下嗎？市場(chǎng)化允許**行政定價(jià)，并且比價(jià)關(guān)系扭曲嗎？我們醫療體制存在的這些問(wèn)題哪個(gè)是市場(chǎng)化導致的？

    所有這些問(wèn)題明明是不折不扣的**管制所致，明明是**失靈，怎么扯到'市場(chǎng)化'身上了？”