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    （二）繼發(fā)性腹膜炎

    1、病因和病理

    繼發(fā)性腹膜炎是繼發(fā)于腹腔內器官炎癥穿孔、損傷破裂，或血運障礙壞死等的腹膜炎癥。最常見(jiàn)的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng )傷所致胃腸道穿孔等。手術(shù)引起的吻合部位漏或端瘺、膽道漏等均是繼發(fā)性腹膜炎的病因，胃腸道內容物一旦進(jìn)入腹腔，必致化學(xué)性或細菌性腹膜炎癥。腹膜充血水腫、大量滲出、膿液形成，毒素的產(chǎn)生和吸收，遂出現臨床癥狀。

    引起腹膜炎的細菌多系消化道常駐細菌，大腸桿菌最為常見(jiàn)，其他細菌如糞鏈球菌、變形桿菌，綠膿桿菌均很常見(jiàn)，另一常見(jiàn)細菌為一大類(lèi)無(wú)芽胞厭氧菌。繼發(fā)性急性腹膜炎常有混合感染，治療中有時(shí)不注意厭氧菌，結果厭氧菌感染得以發(fā)展，常造成腹腔各處膿腫，如膈下、盆腔、腸間隙等，膿液中無(wú)芽胞厭氧菌的檢出率很高，故治療時(shí)不能忽視。

    根據患者的機體抵抗力，腹膜炎可以局限，也可發(fā)展而不可收拾。原發(fā)病對預后亦有重要影響，總的來(lái)說(shuō)毒血癥和休克在繼發(fā)性腹膜炎發(fā)生率很高，是本病的一個(gè)特點(diǎn)，也是強調外科手術(shù)處理的一個(gè)原因。

    2、臨床表現和診斷

    總是先有原發(fā)病的表現，外傷則有外傷史；也有無(wú)明顯病史突然發(fā)作者，如急性出血壞死性胰腺炎、少數十二指腸潰瘍穿孔。臨床主要表現為腹痛、開(kāi)始部位和原發(fā)病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個(gè)特點(diǎn)，但又不一定擴展到全腹部。疼痛變?yōu)槌掷m性，改變了原發(fā)病疼痛的性質(zhì)為又一特點(diǎn)。一般均很劇烈，咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側向一側。胃腸道癥狀可以是原發(fā)病所有，如嘔吐、惡心，在繼發(fā)性腹膜炎時(shí)也可以并不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺(jué)發(fā)脹，待麻痹性腸梗阻發(fā)展到后期，腹脹常是一個(gè)嚴重問(wèn)題。體溫上升、脈率變快，中毒癥狀、脫水癥狀、少尿等均是常見(jiàn)的表現。原發(fā)病的癥狀有時(shí)為繼發(fā)性腹膜炎掩蓋，有時(shí)仍顯著(zhù)。

    體格檢查常見(jiàn)病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴重程度等因素在程度上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見(jiàn)體征。晚期中毒癥狀顯著(zhù)時(shí)可以觀(guān)察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、額出冷汗、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、口干舌燥、腹部膨脹等一派危象。此為彌漫性腹膜炎的后期表現，現在已不多見(jiàn)。至于局限性腹膜炎則情況要好得多。局限性和彌漫性可以互相轉化是處理時(shí)應考慮之點(diǎn)。

    診斷腹膜炎不難，診斷原發(fā)或繼發(fā)有時(shí)不易；診斷繼發(fā)于何種原發(fā)性如病人就診早一般不難，如就診過(guò)晚，病史不清則有時(shí)相當困難。X線(xiàn)、超聲等診斷手段有助于診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無(wú)病變，膽道有無(wú)擴張。血清淀粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應做血清脂肪酶和尿淀粉酶檢查。轉氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著(zhù)有助于診斷腸壞死。腹腔穿刺在診斷繼發(fā)性腹膜炎時(shí)幫助很大，且有助于鑒別原發(fā)病。