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    各位全科醫師朋友：

    大家好！

    8月在“2015中國家庭醫生發(fā)展先鋒論壇”上，我提出一個(gè)“加壹”的觀(guān)點(diǎn)，中心思想是社區衛生服務(wù)要在患者目前的健康服務(wù)需求之上“加一點(diǎn)點(diǎn)內容”.雖然此“加壹”非彼“家醫”,但并不矛盾。

    好心以及好心寒的服務(wù)者

    不是自夸，全科醫生是好心的服務(wù)者。

    患者看病難，我們就到患者身邊去執業(yè)（社區衛生服務(wù)中心或服務(wù)站）；患者沒(méi)有預防理念，我們就開(kāi)展健康大講堂，普及健康知識；患者沒(méi)有得到連續性的服務(wù)，我們?yōu)榛颊呓?ldquo;連續性健康服務(wù)”的基礎文件――健康檔案。

    全科醫學(xué)發(fā)展有20多年了，我們取得的成績(jì)自不必贅述，但也多少有些心寒。

    患者一走進(jìn)我們的診室多數還是會(huì )說(shuō)“大夫，給我開(kāi)點(diǎn)藥”,這部分人差不多把我們當成賣(mài)藥的消瘦員了；開(kāi)展健康教育講座，有時(shí)還需要用牙膏和肥皂才能吸引足夠數量的居民坐在我們的教室里；我們建立了大量的健康檔案并堅持每年更新，可最讓人傷心的是“上級檢查時(shí)，有些老病號居然不知道自己已經(jīng)建了5年的健康檔案”（基層醫生語(yǔ)）。事情成了這樣，我等基層醫生的確有些心寒。

    問(wèn)題出在接受服務(wù)者并未感到明顯受益

    本次家庭醫生發(fā)展先鋒論壇的主題是“中國家庭醫生的崛起”,若按上述狀況發(fā)展下去，我們何時(shí)才能崛起？馬大夫覺(jué)得，問(wèn)題出在患者并未感到明顯受益。

    患者把我們當成賣(mài)藥的，主要還是不認為我們可以治病；居民不愿意聽(tīng)我們的健康講座，主要還是我們的講座不是他們需要的；百姓不知道甚至不配合健康檔案工作，最主要的原因是人家沒(méi)有在這項工作中受益。

    “加壹”觀(guān)，我的解決之道

    在患者目前的健康服務(wù)需求之上“加一點(diǎn)點(diǎn)內容”就是我的解決之道。

    患者把我們當成賣(mài)藥的消瘦員了，好呀，那我們就做最牛的“藥品消瘦員”,不止是賣(mài)藥，我們要和患者共同討論患者即將服用的藥物。馬大夫以自己的行醫***擔保，這事大部分患者都很喜歡。這期間按順序有幾件事情要做：①討論服用該藥的治療意義；②說(shuō)明服用該藥可能出現的不良反應；③確定按醫囑（一開(kāi)始是大醫院專(zhuān)家的醫囑）服用該藥的“醫患共同決策”;④說(shuō)明出現不良反應的表現，明確怎樣程度的不良反應是可以接受的[例如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）導致什么程度的咳嗽]以及怎樣程度的不良反應需要立即尋求醫生的幫助（例如ACEI導致影響睡眠的咳嗽）；⑤建立通暢的醫患聯(lián)絡(luò )方式。（呵呵，我們跟患者要電話(huà)很難嗎？）

    順便說(shuō)一個(gè)經(jīng)營(yíng)理念的問(wèn)題：市場(chǎng)經(jīng)濟講究差異化服務(wù)，在某一角度做到最好，經(jīng)營(yíng)者就會(huì )得到最大的發(fā)展空間。以和患者討論即將服用的藥物一事為例：首先這是患者的需求（補充一下，我個(gè)人的體會(huì )是藥物不良反應是患者最大的擔心）；其次藥店售貨員達不到咱們的水平；再次是藥師不了解病情，也很難提供有針對性的服務(wù)；最后重點(diǎn)說(shuō)一下，大醫院的醫生在絕大多數方面都比我們強很多，但是專(zhuān)家沒(méi)那么多時(shí)間，也不可能和我們一樣討論完ACEI藥物，再討論一下骨質(zhì)疏松的藥物治療。

    與患者討論藥物不良反應很難嗎？認真學(xué)習一下藥品說(shuō)明書(shū)，其中不懂的地方查一下藥理書(shū)，再留心搜集一下相關(guān)的學(xué)術(shù)論文，最后積累一些工作中的實(shí)際案例，足矣！

    匯報一下這樣做的結果，這也是患者說(shuō)的呢。“大夫，看起來(lái)您對高血壓挺有研究的”（對基層醫生開(kāi)始有點(diǎn)信心），“要是血壓控制不好，您能給調調藥嗎？”（開(kāi)始試探著(zhù)尋求基層醫生的幫助），“大夫，上次您改降壓方案后血壓還真平穩了，我還下過(guò)支架，您能看看不”（基層醫生站在心內科的門(mén)口了，當然我們永遠也達不到心內專(zhuān)家的水平），“大夫，天冷了，膝關(guān)節痛，您看怎么辦？”（恭喜，我們已經(jīng)成為患者心目中的全科醫生），“大夫，我有高血壓，兒子又胖，會(huì )得高血壓?jiǎn)幔?rdquo;（馬上到了最高境界，我們有希望成為患者家的家庭醫生）。

    當然，做到這些理念固然重要，不斷學(xué)習才是保證，否則患者在哪一步發(fā)現咱們不行（滿(mǎn)足不了需求）就會(huì )自動(dòng)停止向我們尋求服務(wù)。

    后記

    這就是我的“加壹”觀(guān)，用外國話(huà)說(shuō)就是“stepbystep”.為什么會(huì )提出這樣的理念呢？我們以前不也是這么做的嗎？這其實(shí)是一個(gè)“以怎樣的目標開(kāi)展服務(wù)”的問(wèn)題。

    我們以前做的叫做“患者該做的”、“我想做的”、“領(lǐng)導要求做的”,這些都對，權且歸為理想主義吧。但是把我們的理想主義強制壓給居民和患者，當然就得不到積極的反饋，就會(huì )出現兩個(gè)主要問(wèn)題，“熱臉貼上冷**”和事實(shí)上的無(wú)效勞動(dòng)。

    我的觀(guān)點(diǎn)傾向于現實(shí)主義，就是以居民和患者的健康利益為中心，以居民和患者現有的健康需求為起點(diǎn)，給予他們可以感受到的健康利益，從而獲取他們初步接受和滿(mǎn)意度評價(jià)。

    現實(shí)主義對于全科醫學(xué)推動(dòng)居民健康的目標是遠遠不夠的，否則全科醫學(xué)就只能原地踏步或以極緩慢的速度發(fā)展，并且可能出現無(wú)序發(fā)展的狀況（例如有些老年人喜歡用牛黃制劑緩解便秘），這就需要引導。引導需要一步一步地開(kāi)展，遵循“滿(mǎn)足現有需求，引導新的正確的需求，再滿(mǎn)足新的需求，再引導更新的需求”,如此循環(huán)下去，國人之健康素養定會(huì )逐步提升。

    下一期我們繼續探討這一話(huà)題。

    祝好！我的朋友們！

    全科醫師馬巖

    2015年11月15日