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　　病史 患者女性，69歲，主因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”就診于急診。既往2型糖尿病30年，否認高血壓、高脂血癥及冠心病病史。

 

　　查體 神志清楚，血壓70/40 mmHg，雙肺可聞及濕音，心界不大，心律88次/分，律齊，無(wú)雜音。

 

　　急診心電圖 如下圖。

 

　　診斷  急性前壁心肌梗死、心源性休克、2型糖尿病。

 

　　診治經(jīng)過(guò)  院前給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg嚼服，阿托伐他汀80 mg，急診行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。

 

　　發(fā)病4小時(shí)后冠脈造影結果顯示，左主干正常，前降支近端在發(fā)出粗大對角支后出現100%閉塞，閉塞以遠TIMI 0級血流，遠端未見(jiàn)側支循環(huán)。回旋支中段完全閉塞，閉塞以遠可見(jiàn)通過(guò)自身橋血管建立的側支循環(huán)，側支血流TIMI 2級。右冠脈近端閉塞。對前降支進(jìn)行PCI治療，過(guò)程順利，支架置入后貼壁良好，TIMI 3級血流，造影顯示前降支給右冠狀動(dòng)脈提供側支循環(huán)。

 

　　術(shù)后患者胸痛緩解，但仍有呼吸困難，血壓仍偏低，波動(dòng)于80/50 mmHg左右，雙肺聽(tīng)診可聞及廣泛水泡音，置入主動(dòng)脈內球囊反搏（IABP）輔助裝置。

 

　　疑問(wèn)1

 

　　患者梗死相關(guān)血管前降支已開(kāi)通，但血壓控制仍欠佳，在心源性休克、泵功能衰竭的情況下，對非梗死相關(guān)血管右冠狀動(dòng)脈應如何處理成為當務(wù)之急。可供選擇的措施有：①在IABP保護下急診處理右冠脈病變；②根據患者病情恢復情況，擇期處理右冠脈病變；③右冠脈為慢性閉塞病變，無(wú)需處理；④其他。您會(huì )選擇哪種處理方式？

 

　　診治經(jīng)過(guò) 本患者采用第二種選擇。患者于術(shù)后8小時(shí)血壓恢復正常，第三天呼吸困難癥狀緩解，左肺底少量水泡音。第5天拔除IABP。給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀40 mg/d，前5日使用IABP時(shí)據活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）調整肝素用量，根據患者情況靜脈推注**20~80 mg，術(shù)后次日給予鹽酸貝那普利5 mg，后逐漸加量至20 mg。

 

　　術(shù)后1周超聲心動(dòng)圖結果顯示，左室射血分數（EF）較低（37%），左室前壁運動(dòng)消失并向外延展。

 

　　術(shù)后第8天，患者無(wú)誘因出現呼吸困難，夜間不能平臥，給予糾正心力衰竭的藥物，如正性肌力藥、利尿劑等，再次置入IABP，藥物治療效果差，患者對IABP依賴(lài)性強。

 

　　疑問(wèn)2

 

　　該患者IABP去除困難，有循證醫學(xué)證據支持的藥物使用均已達目標劑量，但患者的癥狀持續惡化，下一步應如何處理？

 

　　1. 藥物及左心輔助裝置糾正心功能，不建議PCI開(kāi)通右冠脈；

 

　　2. 藥物及左心輔助裝置糾正心功能，同時(shí)行PCI開(kāi)通右冠脈；

 

　　3. 其他。

 

　　您會(huì )作何選擇？

 

　　診治經(jīng)過(guò) 患者入院第17天再次行PCI開(kāi)通右冠脈，術(shù)后血流TIMI 3級，復查冠脈造影，前降支血流TIMI 3級。患者術(shù)后心功能好轉，第2次術(shù)后第5天拔除IABP，第6日心功能惡化，第7日血壓下降，第8日搶救無(wú)效死亡。（張利環(huán)整理，中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院 龐文躍 教授審校）

 

　　討論

 

　　對于急性心肌梗死后反復心功能不全的患者，對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行處理的合適時(shí)機是什么？從這個(gè)病例中，我們應得到怎樣的啟示？

 

　　1. 開(kāi)通非梗死相關(guān)血管太早了，應等到心功能好轉后再行PCI；

 

　　2. 開(kāi)通非梗死血管太晚了，應急診行PCI開(kāi)通，盡管有風(fēng)險，但患者獲益更大；

 

　　3. 慢性閉塞的非梗死血管（終生）無(wú)需開(kāi)通；

 

　　4. 其他。

 

　　點(diǎn)評

 

　　對于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，如未開(kāi)通梗死相關(guān)血管，死亡率高達65%~70%，急診開(kāi)通梗死相關(guān)血管可使死亡率降低至35%左右。鑒于上述理由，對本例患者急診開(kāi)通梗死血管并無(wú)爭議，盡管PCI風(fēng)險很高，但獲益更大，主要問(wèn)題在于非梗死血管的開(kāi)通時(shí)機。幾項小規模研究對此問(wèn)題進(jìn)行了探索，但結果相互矛盾，沒(méi)能得出明確答案。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）和歐洲心胸外科學(xué)會(huì )（EACTS）聯(lián)合發(fā)布的指南中指出，合并心源性休克是導致急性心肌梗死院內死亡的主要原因，早期再灌注聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)支持治療是防止終末期器官衰竭和死亡的主要措施。介入診斷和血運重建既不受發(fā)病時(shí)間長(cháng)短的限制，也不受之前是否接受溶栓治療的限制。對于心源性休克患者，完全血運重建是被推薦的（I/B)。對于嚴重狹窄的心外膜下冠脈都應行PCI或冠脈旁路移植術(shù)（CABG），但未明確干預時(shí)機。

 

　　北京大學(xué)人民醫院張海澄

 

　　關(guān)于IABP   該患者有30年糖尿病史，急性心梗伴心源性休克，建議盡早給予IABP，尤其是造影確定病變較為嚴重后，更應在IABP保護下進(jìn)行PCI，而非待術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩定再作此考慮。有醫生抱怨，IABP的作用并不像文獻所述那么明顯，常是因其忽略了施行IABP的時(shí)機，越晚使用，作用愈會(huì )打折扣，患者預后也較差。