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    以往對脊柱轉移瘤，主要采用放療或化療，只在存在神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)才予以姑息切除，即部分切除腫瘤，解除腫瘤壓迫引起的神經(jīng)癥狀。這樣的手術(shù)方式術(shù)后腫瘤局部復發(fā)率高，同時(shí)由于未完整切除腫瘤，術(shù)中術(shù)后出血多，手術(shù)創(chuàng )傷大，患者難以耐受手術(shù)。鑒于此，許多學(xué)者在處理脊柱轉移性腫瘤時(shí)仍較為保守。但隨著(zhù)現代腫瘤診斷治療技術(shù)的提高，許多類(lèi)型腫瘤患者的五年生存率有了很大的提高。如果發(fā)生脊柱轉移，患者仍可能帶瘤生存較長(cháng)時(shí)間，但由于腫瘤造成的疼痛、神經(jīng)功能障礙成為嚴重影響患者生活質(zhì)量的最主要原因，并相應縮短了壽命。患者迫切希望通過(guò)治療緩解疼痛，保存和恢復神經(jīng)功能，重建脊柱穩定性，提高生活質(zhì)量。近年來(lái)脊柱外科治療技術(shù)的飛速發(fā)展，對脊柱轉移性腫瘤患者尤其是孤立性單發(fā)的脊柱轉移性腫瘤完全有條件施行積極的外科手術(shù)治療，明顯降低腫瘤復發(fā)率，顯著(zhù)提高患者的生存率。

    由于脊柱轉移性腫瘤的手術(shù)治療風(fēng)險大，正確的術(shù)前評估和病例的選擇對手術(shù)的療效十分重要。2001年提出的Tomita評分是根據原發(fā)瘤的惡性程度、內臟轉移及骨轉移灶三項因素進(jìn)行評估，每項最高4分，最低0分，分值越高，表示愈合越差。該評分系統不僅能判定哪類(lèi)患者可以手術(shù)，而且可以依據評分體系直接決定手術(shù)方式。對于2～3分的患者行廣泛切除（指在腫瘤假膜之外進(jìn)行游離，切除的腫瘤附有一層連續的健康組織）或邊緣切除（是指沿著(zhù)腫瘤的假膜或反應組織進(jìn)行游離整塊切除），以獲得長(cháng)期局部控制；4～5分的行邊緣或者病灶內切除（操作在瘤體內進(jìn)行），以獲得中期局部控制；6～7分者行姑息性手術(shù)；8～10分者僅非手術(shù)支持治療。Tomita等將上述評分系統及相應的治療策略前瞻性地用于61例脊柱轉移瘤患者治療方案的制定，取得了良好的療效。

    目前認為：患者的預期壽命>6個(gè)月，具有以下情況之一的可考慮手術(shù)：放療不敏感的腫瘤；脊柱不穩；病椎壓迫脊髓、馬尾、神經(jīng)根；急性或進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙；放、化療或激素治療失敗；診斷不清需要組織病理確診。有些學(xué)者提出對于即將出現脊柱不穩的病例可采用預防性外科介入穩定脊柱。針對此類(lèi)病例，Taneichi等提出了判斷椎體塌陷的標準：胸段（T1～10）椎體累及50%～60%或25%～30%椎體破壞合并肋椎關(guān)節破壞時(shí)易發(fā)生椎體塌陷；胸腰段及腰段35%～40%椎體受累或20%～25%椎體受累合并后方結構破壞時(shí)易發(fā)生椎體塌陷。

    由于脊柱手術(shù)顯露困難，周?chē)Y構復雜，既往的手術(shù)大都采用瘤內刮除或逐片切除，局部復發(fā)率高達90%以上。目前更多學(xué)者提出對脊柱轉移性腫瘤進(jìn)行全脊椎整塊切除術(shù)（total en bloc spondylectomy，TES，用整塊切除的技術(shù)進(jìn)行全脊椎切除，達到腫瘤的邊緣切除或廣泛切除，是腫瘤學(xué)意義上切除。當腫瘤侵犯一側椎弓根時(shí)，可以通過(guò)該側椎板截骨和對側椎弓根截骨，達到全脊椎整塊切除）以減少復發(fā)，延長(cháng)生存期。Tomita報道使用TES方式切除的28例脊柱轉移性腫瘤的患者，平均生存期38.2個(gè)月，93%的患者獲得了局部控制；使用瘤內切除的13例患者，平均生存期21.5個(gè)月，69%的患者獲得了局部控制；使用姑息切除的11例患者，平均生存期10.1個(gè)月，72%的患者獲得了局部控制。Kevin等分析了80例孤立性脊柱轉移性腫瘤的手術(shù)結果，72例瘤內切除的患者復發(fā)率為32%,6例行整塊切除的復發(fā)率為17%,90%的患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，95%的患者術(shù)后疼痛得到緩解，76%的患者術(shù)后疼痛癥狀完全消失，患者平均生存期3年。這提示我們，只要選擇合適病例，嚴格掌握手術(shù)指征，TES能減少腫瘤局部復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。

    Tomita根據脊柱腫瘤局部侵犯的方式、受累的解剖部位將脊柱轉移瘤分為3類(lèi)7型來(lái)選擇符合TES切除的適應癥。對間室內病變的腫瘤（1～3型），應進(jìn)行廣泛切除或至少是邊緣切除。對于間室外的病變的腫瘤（4～6型），只有當病灶周?chē)嬖诶w維反應帶時(shí)才可能進(jìn)行邊緣切除。全脊椎整塊切除手術(shù)適用于2～5型，1型和6型屬于相對適應癥，而7型則屬于禁忌證。Boriani等提出的WBB分期法為脊柱轉移性腫瘤的治療奠定了理論基礎。他在脊椎橫斷面上，按順時(shí)針?lè )较驅⒓棺稻譃?2個(gè)扇形區域，從椎旁到椎管分為A～E共5個(gè)組織層次，其中前部結構為4～9區，后部結構為1～3區和10～12區。根據WBB分期，對于累及4～8區（或5～9區）的患者，腫瘤已累及一側椎弓根者，術(shù)中通過(guò)腫瘤未累及側的正常椎板及對側椎弓根截骨達到腫瘤學(xué)意義上的全脊椎整塊切除；若雙側椎弓根均有腫瘤累及，即WBB分區在4～9區的患者，只能做到解剖學(xué)意義上的全脊椎整塊切除（當腫瘤病灶侵犯雙側椎弓根時(shí)，進(jìn)行椎弓根截骨時(shí)不可避免地進(jìn)入腫瘤，造成腫瘤細胞的污染，但椎弓根是連接椎體前后方的最狹窄部位，因此截骨量最小且腫瘤細胞的污染可降到最低，所以臨床上均選擇經(jīng)雙側椎弓根截骨進(jìn)行手術(shù)。該切除方式屬于瘤內切除的范疇，是解剖學(xué)意義上全脊椎整塊切除）。

    以往的全脊椎en bloc切除以前后聯(lián)合入路為主，手術(shù)時(shí)間長(cháng)、創(chuàng )傷大、風(fēng)險高、出血多，制約了該手術(shù)在脊柱轉移性腫瘤治療中的應用。近年來(lái)，脊柱外科技術(shù)的飛速發(fā)展，胸腰椎一期后路全脊椎切除技術(shù)日益完善，手術(shù)時(shí)間和出血量明顯減少，Tomita在2009年廈門(mén)COA會(huì )議上報道，原先行全脊椎en bloc切除，手術(shù)時(shí)間需要16～20 h，術(shù)中出血量為5000～8000 ml，現在手術(shù)時(shí)間可控制在6～10 h，出血量可以控制在1000～1500 ml。我們的一組病例顯示手術(shù)時(shí)間平均7.7 h，失血量為600～1800 ml，平均1500 ml，術(shù)中輸血量平均為1000 ml，與Tomita相似，術(shù)后VAS評分明顯改善，脊髓神經(jīng)功能Frankel分級均有1級以上恢復，隨訪(fǎng)時(shí)間2年未見(jiàn)腫瘤局部復發(fā)，至末次隨訪(fǎng)沒(méi)有患者死亡。Tomita用特制的線(xiàn)鋸行雙側椎弓根截骨和鋸斷病椎上下椎間盤(pán)后行全脊椎切除。我們改良了椎弓根截骨技術(shù)，用普通線(xiàn)鋸由椎間孔導入椎弓根內側壁，截斷椎弓根，或者用神經(jīng)剝離子貼住椎弓根內壁保護神經(jīng)及硬膜，用特制帶有弧度的骨刀切斷椎弓根。同時(shí)我院自制了可折式前方大血管擋板，并采用自制的線(xiàn)鋸[5]或手術(shù)長(cháng)刀兩步法技術(shù)切斷椎間盤(pán)。在我們全脊椎整塊切除手術(shù)中無(wú)一例發(fā)生術(shù)中神經(jīng)損傷加重。胸腰椎全脊椎切除技術(shù)的飛躍，使得脊柱轉移性腫瘤的手術(shù)切除成為可能，患者可以得到更積極有效安全的治療。但對頸椎轉移性腫瘤，目前仍無(wú)法做到頸椎的全脊椎整塊切除。

    胸椎和L1腫瘤完全可已經(jīng)后路一期切除，筆者曾從后路一期分別整塊切除過(guò)L2、L3和L4腫瘤，只有一例根袖撕裂。但L2以下腫瘤原則上應前后路手術(shù)，以防神經(jīng)損傷，只有建立在手術(shù)技巧非常嫻熟的基礎上才可嘗試一期后路全切腰椎腫瘤。

    對于有手術(shù)指征但無(wú)法做到全脊椎整塊切除的病例，通過(guò)對腫瘤的大塊切除，脊椎的穩定性重建也可以緩解患者疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀。瘤內刮除或分塊全脊椎切除（指用分塊切除的方式進(jìn)行全脊椎切除。由于分塊切除時(shí)，易造成腫瘤細胞對周?chē)M織的污染，該切除方式屬于瘤內切除的范疇）雖然也可以切除腫瘤，但由于器械不可避免反復進(jìn)入腫瘤組織，即使腫瘤及其周?chē)?～5 mm以上的健康組織全部被切除，也會(huì )造成腫瘤細胞對局部周?chē)M織和血液的污染，術(shù)后局部復發(fā)率增高，但只要嚴格掌握手術(shù)指征，也能提高患者的生存質(zhì)量。我們一組24例胸腰椎脊柱轉移性腫瘤伴脊髓神經(jīng)受損、脊柱不穩病例在胸腔鏡輔助下行前路減壓、骨水泥重建、固定。術(shù)后8例接受原發(fā)部位的手術(shù)，另有部分病例術(shù)后接受6個(gè)月正規化療。平均手術(shù)時(shí)間175 min，手術(shù)出血量700～2100 ml，平均1050 ml。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能明顯改善，術(shù)后腰背痛緩解率100%。術(shù)后6個(gè)月患者的滿(mǎn)意率為94%。

    對于轉移性腫瘤破壞椎體引起局部劇烈疼痛或椎體病理性壓縮骨折，患者沒(méi)有條件做轉移瘤切除手術(shù)，可采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)。這一手術(shù)方式亦可緩解患者疼痛。但目前此類(lèi)手術(shù)治療惡性腫瘤爭議較大，有導致腫瘤擴散的風(fēng)險。

    脊柱轉移性腫瘤的患者手術(shù)方法的選擇應根據綜合情況決定，實(shí)行個(gè)體化原則。確定原發(fā)腫瘤的類(lèi)型，評估患者的情況和功能期望值，對于預計生存期較短的患者或存在較重內科疾病的患者傾向侵襲性較小的手術(shù)或非手術(shù)治療，孤立性轉移性腫瘤預計生存期超過(guò)6個(gè)月，身體強壯的患者可以采用整塊切除，爭取大塊切除，多發(fā)的轉移性腫瘤無(wú)手術(shù)切除指征。全脊椎整塊切除的技術(shù)被眾多學(xué)者不斷改進(jìn)，現已可接近腫瘤廣泛切除和邊緣切除的標準，然而全脊椎整塊切除手術(shù)仍屬于極為復雜的高風(fēng)險術(shù)式，需慎重掌握手術(shù)指征，避免指征擴大化。（脊柱轉移性腫瘤的外科治療 李熙雷，董健）