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    五、慢性乙型肝炎的抗病毒治療

    推薦15.  HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者的治療（見(jiàn)表2,表3）（表略）：

    1. ALT升高＞2×ULN或肝活檢顯示中/重度肝炎，伴有HBV DNA＞20 000 IU/ml的患者應當考慮抗病毒治療（Ⅰ）。

    （1）代償性肝病患者在實(shí)施治療前應當先觀(guān)察3～6個(gè)月，以判斷是否發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清轉換（Ⅱ-2）。

    （2）若患者出現黃疸及ALT明顯升高（肝炎發(fā)作），應當立即實(shí)施治療（Ⅲ）。

    （3）可選用已獲批準的6種抗病毒藥物中的任何一種藥物治療，包括普通干擾素α、聚乙二醇化干擾素α、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋或替比夫定，但優(yōu)先選用聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋（Ⅰ）。

    2.ALT持續正常或輕微升高（＜2×ULN）的患者，一般不應當實(shí)施抗病毒治療（Ⅰ）。

    （1）對于一過(guò)性或輕微ALT升高，特別是40歲以上患者，應考慮肝活檢（Ⅱ-3）。

    （2）若肝活檢證實(shí)有中或重度炎癥壞死，或顯著(zhù)肝纖維化，可以實(shí)施抗病毒治療（Ⅰ）。

    3.ALT＞2×ULN的兒童患者，若ALT持續升高6個(gè)月以上，應當考慮抗病毒治療（Ⅰ），可以選用普通干擾素或拉米夫定（Ⅰ）。

    推薦16.  HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的治療（見(jiàn)表2,表3）：

    HBV DNA＞20 000 IU/ml和ALT＞2×ULN者應當考慮抗病毒治療（Ⅰ）。

    1.對于HBV DNA水平較低（2 000～20 000 IU/ml）、且ALT正常臨界或輕微升高的患者可考慮進(jìn)行肝活檢（Ⅱ-2）。

    2.若肝活檢證實(shí)有中或重度炎癥壞死，或顯著(zhù)肝纖維化，可以實(shí)施抗病毒治療（Ⅰ）。

    3.可選用已獲批準的6種抗病毒藥物中的任何一種藥物治療，包括普通干擾素α（Ⅱ-1）、聚乙二醇化干擾素α（Ⅰ）、拉米夫定（Ⅱ-1）、阿德福韋酯（Ⅰ）、恩替卡韋（Ⅰ）或替比夫定（Ⅰ），但考慮到長(cháng)期治療應優(yōu)先選用聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋。

    推薦17.  對于普通干擾素α、聚乙二醇化干擾素α治療無(wú)應答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類(lèi)似物再治療（Ⅰ）。

    推薦18.  對于治療后原發(fā)性無(wú)應答的患者，即核苷（酸）類(lèi)似物治療至少6個(gè)月血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，應改變治療方案繼續治療（Ⅲ）。

    推薦19.  核苷（酸）類(lèi)似物治療期間出現突破感染（breakthrough infection）的患者處理（參見(jiàn)表2）：

    1.應當確定患者的治療依從性，對于長(cháng)時(shí)間脫落服藥的患者應當恢復正規治療（Ⅲ）。

    2.應當進(jìn)行耐藥基因突變檢測，鑒別是原發(fā)性無(wú)應答（primary non-response）還是突破感染，并進(jìn)一步確定對于曾經(jīng)接受過(guò)1種以上核苷（酸）類(lèi)治療的患者是否存在多重耐藥（Ⅲ）。

    3.所有出現病毒學(xué)突破感染患者，都應當考慮挽救性治療（Ⅱ-2）。

    4.對于沒(méi)有明確治療指征、并一直處于代償性肝病階段的患者，可以考慮停止治療，但必須對這些患者密切監測，一旦發(fā)生嚴重的肝炎發(fā)作應及時(shí)再治療（Ⅲ）

    推薦20.  拉米夫定或替比夫定耐藥患者的治療：

    1.若使用阿德福韋酯治療，應當不確定期限地繼續使用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），以降低肝炎發(fā)作的風(fēng)險和減少繼發(fā)阿德福韋酯耐藥。

    2. 若使用恩替卡韋，應當停用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），因為拉米夫定或替比夫定突變株持續存在將增加發(fā)生恩替卡韋耐藥風(fēng)險。

    推薦21.  阿德福韋酯耐藥患者的治療：

    1.對于沒(méi)有接受過(guò)其他核苷（酸）類(lèi)似物治療患者，可以加用拉米夫定或恩替卡韋（Ⅲ）。

    2.對于曾經(jīng)發(fā)生拉米夫定耐藥，在改用阿德福韋酯治療時(shí)已經(jīng)停用拉米夫定的患者可以加用拉米夫定治療，但是治療應答的持久性尚不清楚，而且已經(jīng)有再次出現拉米夫定耐藥突變的報道（Ⅱ-2）。

    推薦22.  恩替卡韋耐藥患者的治療：

    可以使用阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。體外實(shí)驗研究證實(shí)阿德福韋酯對恩替卡韋耐藥株有抗病毒活性，但尚缺乏相關(guān)臨床資料。

    推薦23.  代償期肝硬化患者的治療：

    若ALT＞2×ULN或者ALT正常或輕微升高，但血清HBV DNA水平＞2 000 IU/ml，應當考慮抗病毒治療（Ⅱ-2）。代償期肝硬化患者最好選用核苷（酸）類(lèi)似物治療，因為干擾素治療導致肝炎發(fā)作可能增加肝功能失代償的風(fēng)險。考慮到這些患者需要長(cháng)期治療，應當優(yōu)先選用阿德福韋酯或恩替卡韋（Ⅱ-3）。

    推薦24.  失代償性肝硬化患者的治療：應選用快速抑制病毒、耐藥風(fēng)險低的核苷（酸）類(lèi)似物立即治療（Ⅱ-1）。

    1.初始治療時(shí)可選用拉米夫定或阿德福韋酯，但優(yōu)先考慮兩者聯(lián)合應用以減少耐藥風(fēng)險和快速抑制病毒（Ⅱ-2）。替比夫定可能（在聯(lián)合治療中）替代拉米夫定，但目前尚缺乏替比夫定治療失代償性肝硬化患者的安全性和有效性的臨床資料。

    2.也可選用恩替卡韋治療，但目前也缺乏治療失代償性肝硬化患者的安全性和有效性的臨床資料（Ⅲ）。

    3. 失代償性肝硬化患者的治療應當與肝臟移植中心協(xié)同進(jìn)行（Ⅲ）。

    4.不應當選用普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療（Ⅱ-3）。

    推薦25.  非活動(dòng)性HBsAg攜帶者無(wú)抗病毒治療指征，但應當進(jìn)行密切監測，參見(jiàn)推薦意見(jiàn)12（Ⅱ-2）。

    推薦26.  普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α皮下注射給藥。

    1.普通干擾素α治療成年患者的推薦劑量是5 MU，每天1次或10 MU，每周3次。聚乙二醇化干擾素α的推薦劑量是180 mg，每周1次（Ⅰ）。

    2.普通干擾素α治療兒童患者的推薦劑量是6 MU/m2體表面積，每周3次，最高1 0MU（Ⅰ）。尚未批準聚乙二醇化干擾素α治療兒童慢性乙型肝炎。

    3.普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的推薦療程分別是16周或48周（Ⅰ）。

    4.普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎的推薦療程都是48周（Ⅱ-3）。