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    三十七、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.醫院為患者提供滿(mǎn)足臨床診療需求的臨床檢驗服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門(mén)規章標準的要求。

    2.有實(shí)驗室安全程序，遵照實(shí)施并記錄。

    3.由具備臨床檢驗專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結果。

    4.檢驗報告及時(shí)、準確、規范，嚴格審核制度。

    5.臨床檢驗醫師能解釋臨床檢查驗結果，為臨床醫師提供合理使用實(shí)驗室信息的服務(wù)。

    6.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規定開(kāi)展室內質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規定進(jìn)行嚴格比對和質(zhì)量控制。

    三十八、病理質(zhì)量管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.醫院為患者提供滿(mǎn)足臨床工作需求的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門(mén)規章標準的要求。

    2.制定并遵守醫院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施、遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護及人員防護符合規定。

    3.由具備病理專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員制作的冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規定。

    4.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，并按照規定開(kāi)展活動(dòng)有記錄。

    5.根據醫院規定，病理醫師能夠及時(shí)提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。

    6.臨床病理醫師能解釋臨床病理檢查結果，支持臨床診斷提供支持服務(wù)。

    三十九、醫學(xué)影像質(zhì)量管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.醫院提供的醫學(xué)影像所有服務(wù)項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門(mén)規章標準要求，滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。

    2.執行技術(shù)操作規范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。

    3.根據醫院規定及時(shí)提供放射和影像診斷報告，嚴格審核制度。

    4.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，由具備影像診斷專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結果。

    5.有放射安全管理程序，遵照實(shí)施并記錄。

    四十、輸血質(zhì)量管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.落實(shí)《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規范》等有關(guān)法律和規范。

    2.設立輸血科，具備為臨床提供 24 小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采供血。

    3.嚴格掌握輸血適應癥，開(kāi)展自體血回輸的臨床應用，合理用血。

    4.建立輸血質(zhì)量全程監控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術(shù)操作規范。

    5.落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

    四十一、醫院感染管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.建立醫院感染管理組織，所開(kāi)展醫院感染控制活動(dòng)與醫院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門(mén)規章的要求。

    2.對全院醫務(wù)人員提供醫院感染防控知識的培訓與教育。

    3.應用《醫院感染監測規范》的要求，監測重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人群與高危險因素，并采用監控指標來(lái)管理、控制、降低醫院感染風(fēng)險和醫院感染暴發(fā)。

    4.嚴格執行手衛生的規范與程序，有效地實(shí)施依從性的監管與改進(jìn)活動(dòng)。

    5.有多重耐藥菌（MDRO）醫院感染控制管理的規范與程序，并有效地實(shí)施監管與改進(jìn)活動(dòng)。

    6.應用感染管理的信息與指標來(lái)指導臨床合理使用抗菌藥物。

    7.醫院的消毒工作符合《醫院消毒技術(shù)規范》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術(shù)規范》的要求；醫務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用消毒與防護用品。

    8.醫院感染指標監測是全院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的組成部分；監測醫院感染的危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風(fēng)險、醫院感染率及其變化趨勢的信息改進(jìn)診療流程；要將醫院感染情況要與其它醫療機構進(jìn)行比較；定期向醫療機構的領(lǐng)導和醫護人員通報醫院感染的監測結果；向衛生行政主管部門(mén)和公共衛生機構報告醫院感染監測結果。

    四十二、病案質(zhì)量管理與持續改進(jìn)

    【評價(jià)要點(diǎn)】

    1.貫徹落實(shí)《醫療事故處理條例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關(guān)法規、規范。

    2.為門(mén)診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院病案；保持病案的可獲得性。

    3.保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用和患者隱私的泄露。

    4.應用病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評估系統，定期提供質(zhì)量評估報告。

    5.采用國際疾病分類(lèi) ICD-10 與手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3 對出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢(xún)系統。

    6.嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。